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Pflegeheim Margarete
Familiär, privat und persönlich
08035 - 2794
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Fellerstraße 4, 83064 Raubling
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Fragebogen Platzanfrage online
Kurzeit/- Verhinderungspflege oder vollstationäre Pflege
Datum Wunscheinzug
MM slash DD slash YYYY
Kontaktdaten Angehörige/ Betreuer/- in
Vor- und Nachname
Adresse
Telefon, E-Mail
Informationen zum Betreuten
Vor- und Nachname
Geburtsdatum
aktueller Pflegegrad
Körperliche Statur (Gewicht, Größe)
Zimmerwunsch
Einzelzimmer
Doppelzimmer
Pflegeart
Kurzzeitpflege
vollstationäre Pflege
Details zum Bewohner
Benötigt der/die Bewohner/-in Hilfen beim:
Gehen
Nein
Gelegentlich
Dauernd
Treppensteigen
Nein
Gelegentlich
Dauernd
Essen
Nein
Gelegentlich
Dauernd
Waschen
Nein
Gelegentlich
Dauernd
Ankleiden
Nein
Gelegentlich
Dauernd
Frisieren/Rasieren
Nein
Gelegentlich
Dauernd
Aufstehen
Nein
Gelegentlich
Dauernd
Zu Bett gehen
Nein
Gelegentlich
Dauernd
Benutzen der Toilette
Nein
Gelegentlich
Dauernd
Ist der/die Bewohner/-in
Ist der/die Bewohner/-in
Zeitlich desorientiert
Nein
Gelegentlich
Dauernd
Örtlich desorientiert
Nein
Gelegentlich
Dauernd
Persönlich desorientiert
Nein
Gelegentlich
Dauernd
Liegt eine Demenz vor?
Ja
Nein
Ist der/ die Bewohner/- in bettlägerig?
Nein
Gelegentlich
Dauernd
Liegt eine Inkontinenz vor?
Ja
Nein
Benötigt der/ die Bewohner/- in Hilfsmittel (z.B Rollator, Rollstuhl) (Wenn ja, welche)?
Besteht eine Suchtkrankheit (wenn ja, welche)?
Diagnosen:
Datei (vorliegender Arztbericht)
Max. file size: 512 MB.
Datenschutz
Ja, ich habe die
Datenschutzerklärung
zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden
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